Ubat berasaskan bukti: Apa itu dan mengapa kita sering dirawat dengan tidak betul

Frasa yang semakin umum "ubat berasaskan bukti" Ia membingungkan bagi ramai: ia kelihatan mustahil untuk membuktikan, kerana perubatan adalah sains, dan dalam sains apa-apa kaedah praktikal semestinya berdasarkan hasil penyelidikan yang mengesahkan kesesuaian mereka. Selain itu, dalam kes penyakit yang sama, doktor sering menawarkan berbeza, jika tidak bertentangan, bentuk pemeriksaan dan kaedah rawatan. Kami hidup dalam masa kemajuan saintifik yang tidak pernah berlaku sebelum ini, tetapi sangat sering doktor meletakkan diagnosis saintifik palsu seperti dystonia vegetatif-vaskular kepada pesakit yang terdesak dan menetapkan ubat homeopati berasaskan calf.

Kadang-kadang rawatan menyerupai sesuatu di antara loteri dan maze yang mengembara, dan setiap lawatan berikutnya ke doktor dan bukan jawapan menimbulkan soalan-soalan baru. Ahmed Rustamov, seorang pengamal am dan pengasas projek sains popular mengenai prinsip perubatan berasaskan bukti Medspecial, memberitahu kami mengapa prinsip ubat berasaskan bukti tidak digunakan di mana-mana dan apa cara yang mungkin untuk doktor dan pesakit.

Apa itu

Sehingga separuh kedua abad kedua puluh, para doktor di seluruh dunia hanya bergantung pada pengalaman dan pandangan peribadi pakar perubatan yang lebih berpengalaman dalam hal diagnosis dan terapi, tetapi ini tidak menjamin hasil yang menggembirakan, dan kadang-kadang membawa kepada akibat buruk - contohnya, pada permulaan abad yang lalu untuk rawatan gangguan mental, gigi dikeluarkan, dan heroin yang dihasilkan oleh jenama Bayer disyorkan untuk kanak-kanak sebagai cara batuk dan ubat penahan sakit.

Keadaan semasa tidak memuaskan sama ada doktor atau pesakit, dan pada 70-an abad kedua puluh pendekatan baru untuk diagnosis dan rawatan, yang disebut kritikal, telah dicadangkan. Sekarang, sebelum menggunakan kaedah atau diagnosis atau rawatan ini, perlu ada bukti keberkesanan kaedah yang digunakan: campur tangan yang ditawarkan kepada pesakit harus mewakili keberkesanan dan risiko paling sedikit. Pendekatan ini, yang dikenali sebagai ubat berasaskan bukti dalam kesusasteraan asing (ubat berdasarkan terbukti), dan ubat berasaskan bukti dalam kesusasteraan bahasa Rusia, kini menjadi standard emas di seluruh dunia.

Walau bagaimanapun, di hospital Rusia, ramai doktor tidak mematuhi prinsip ubat berasaskan bukti dan masih bekerja mengikut piawaian ketinggalan zaman, sementara di sekolah perubatan mereka masih diajar menggunakan buku teks Soviet. Menghairankan, tetapi fakta: sebahagian besar ubat dan kaedah rawatan tidak mematuhi prinsip ubat berasaskan bukti, keberkesanannya belum terbukti dengan sewajarnya.

Apakah prinsip ubat berasaskan bukti?

Pertama sekali, perlu difahami bahawa ubat berasaskan bukti bukan cawangan ubat. Ini tidak lebih daripada alat - bercakap secara kiasan, seorang penguasa. Terdapat satu set peraturan tertentu untuk menjalankan penyelidikan perubatan, yang akhirnya terbentuk pada awal tahun 80an abad kedua puluh dan yang masih diikuti dalam amalan dunia.

Dalam perubatan moden terdapat standard antarabangsa Amalan Perubatan yang Baik (amalan perubatan yang baik), Amalan Klinikal yang Baik (amalan klinikal yang baik), Amalan Laboratori yang Baik (amalan makmal yang baik). Jika kita mengambil soalan mengenai etika dan organisasi amalan yang ditunjukkan dalamnya dan hanya bercakap mengenai penyelidikan perubatan moden, dapat dikatakan bahawa mereka sepenuhnya mencerminkan prinsip-prinsip ubat berasaskan bukti. Kajian ini secara matematik boleh membandingkan satu kaedah rawatan atau diagnosis dengan yang lain, atau, jika tidak ada kaedah lain, setakat ini, dengan plasebo.

Asal-usul ubatan berasaskan keterangan boleh dicari hanya dalam kesan plasebo, iaitu, pacifier, tanpa bahan aktif. Kesan plasebo purata pada orang yang sihat mental boleh mencapai 30%. Pada orang yang biasa dipanggil dicetuskan oleh orang biasa - iaitu, kedua-dua gangguan yang sangat sensitif dan cemas - kesan plasebo boleh mencapai 60%. Pengamal perubatan biasa tidak selalu dapat memahami sama ada rawatan yang diberikan kepada mereka membantu pesakit atau badan itu pulih sendiri, seperti yang berlaku, katakan, semasa selesema. Perubatan berasaskan bukti adalah alat yang membolehkan anda membandingkan prosedur perubatan yang berbeza dan menentukan tahap keberkesanannya.

Siapa dan bagaimana menentukan keberkesanan rawatan

Bukti adalah pesanan yang berbeza. Contoh klasik kaedah yang samar-samar adalah dilema "Untuk merawat atau tidak merawat selesema?". Lebih baru-baru ini, semua doktor telah sebulat suara dalam respon positif, tetapi data baru-baru ini menunjukkan bahawa rawatan tidak begitu penting. Sekarang beberapa ubat antivirus seperti Tamiflu digunakan untuk itu, tetapi kajian menunjukkan bahawa ubat ini mengurangkan tempoh penyakit secara harfiah 2-3 hari, tanpa mengurangkan risiko komplikasi virus sekunder, seperti jangkitan bakteria. Sekarang Tamiflu disyorkan terutamanya dalam kes-kes yang sukar. Lagipun, apabila seorang doktor menetapkan dadah, dia mesti menilai secara rawak nisbah manfaat-manfaat, dan nisbah ini dalam kes rawatan flu menimbulkan persoalan besar.

Dalam perubatan moden, terdapat konsep "hierarki bukti", ia dibahagikan kepada dua aspek: tahap bukti dan kelas cadangan. Hanya terdapat tiga tahap bukti - A, B dan C. Tahap tertinggi A ditugaskan untuk jenis campur tangan perubatan, jika data yang memberi kesaksian yang diperolehi diperoleh dalam beberapa kajian lazim yang besar, secara rawak - mereka adalah standard emas untuk memperoleh data saintifik mengenai kaedah diagnostik baru. atau rawatan. Dalam kajian sedemikian, pesakit dibahagikan kepada tiga kumpulan: ujian, di mana mereka akan menguji ubat baru, yang tradisional, di mana rawatan penyakit ini berlaku secara konvensional, dan kawalan satu, di mana placebo digunakan.

Pengajian jenis ini dipanggil rawak kerana keputusan mengenai kumpulan mana pesakit itu jatuh ke dalam dibuat secara rawak. Kaedah pembutaan memainkan peranan penting di sini: ia adalah bahawa pesakit yang mengambil plasebo tidak tahu apa sebenarnya - dummy atau ubat yang bekerja. Kaedah yang double-blinding sangat berkesan, apabila doktor yang memantau dinamika pesakit juga tidak tahu kumpulan mana ini atau orang itu, dan kemudian doktor lain yang mempunyai data ini menganalisis hasilnya.

Di AS, tidak ada ubat yang tidak terbukti di peringkat rasmi.

Sekiranya data mengenai campur tangan perubatan diperolehi dalam sejumlah kecil percubaan rawak, dalam ujian tidak rawak atau dalam beberapa pemerhatian klinikal, mereka diberikan tahap bukti B. Ini merujuk kepada Tamiflu. Tahap C adalah yang paling rendah dan bererti bahawa nasihat perubatan berasaskan pendapat ahli. Harus dikatakan bahawa di USSR tahap bukti C dari kategori "kata ketua" selalu dianggap lebih dari cukup dan masih sering dinaikkan ke pangkat tertinggi di Rusia dan banyak negara CIS.

Sekarang mengenai kelas cadangan. Klasifikasi ini berdasarkan pada tahap persetujuan ahli dari segi manfaat dan keberkesanan kaedah rawatan. Kelas I menganggap bukti yang boleh dipercayai berdasarkan percubaan rawak dan pakar bersetuju bahawa rawatan itu sesuai. Sebagai contoh, kenyataan bahawa aspirin merendahkan suhu adalah A I, iaitu, kelas cadangan saya pada tahap bukti A. Apabila pendapat pakar tentang kegunaan atau keberkesanan prosedur atau jenis rawatan menyimpang, ini adalah tahap cadangan II. Jika kebanyakan bukti atau pendapat pakar bercakap tentang manfaat kaedah rawatan, ia diklasifikasikan sebagai kelas IIa, tetapi jika jumlah yang lebih kecil memihak, kelas IIb diberikan kepada kaedah ini, dan ini bermakna bahawa jenis intervensi perubatan ini lebih berbahaya daripada yang berguna.

Keputusan mengenai tahap bukti dikendalikan oleh badan pakar khas: Pertubuhan Kesihatan Sedunia, Kolaborasi Cochrane, Persatuan untuk Perubatan Penjagaan Kritikal, Jurnal Perubatan British, dan banyak lagi. Organisasi yang sama membuat garis panduan - panduan untuk doktor. Cadangan perubatan semacam itu berdasarkan bukti ilmiah yang paling boleh dipercayai, dan bukti yang lebih kuat, lebih baik garis panduan untuk mengamalkan doktor.

Mengapa ubat berasaskan bukti tidak biasa di Rusia

Strategi perubatan di dunia berbeza dengan ketara. Sebagai contoh, di Amerika Syarikat di peringkat rasmi tidak ada ubat yang tidak terbukti. Pentadbiran Makanan dan Dadah AS (FDA) mempunyai kawalan yang sangat ketat pada bahagian ini dan tidak membenarkan ubat ke pasaran tanpa bukti yang dapat dipercayai tentang manfaatnya. Di Eropah, perkara agak mudah. Ini jelas digambarkan oleh kisah "Preductal" dadah, yang digunakan dalam rawatan penyakit jantung koronari. Banyak kajian mahal mengenai ubat ini telah dijalankan, dan sebagai hasilnya terbukti bahawa Preductal tidak mengurangkan risiko serangan jantung dan strok dan terutama ditunjukkan kepada orang yang memerlukan pembedahan jantung dan yang atas sebab tertentu tidak menginginkannya. Di AS, ubat itu tidak pernah terlepas, dan di Eropah ia dimasukkan dalam cadangan klinikal untuk beberapa waktu.

Di Rusia, keadaannya lebih rumit, yang sama boleh dikatakan mengenai kebanyakan negara bekas USSR. Sudah tentu, ini tidak berlaku untuk Latvia, Lithuania dan Estonia - di negara-negara Kesatuan Eropah yang mempunyai tahap pengawasan yang sesuai terhadap kualiti ubat-ubatan yang disediakan. Di Georgia, perkara-perkara juga lebih baik - di bawah jawatan presiden Mikhail Saakashvili, beberapa perubahan penting dalam bidang penjagaan kesihatan dilaksanakan di sana, dan sekarang terdapat kemajuan yang jelas dalam penerapan kaedah moden, walaupun pada isu segala aksesibiliti tidak begitu mudah. Walau bagaimanapun, ia sentiasa pedang bermata dua: dalam sistem kesihatan mana-mana negara, terdapat usaha yang berterusan untuk mengimbangi antara kualiti dan harga yang berpatutan. Berdasarkan kesaksian rakan-rakan dari Armenia, nampaknya ubat berasaskan bukti juga digunakan di sana sedikit lebih aktif daripada di Rusia.

Segala-galanya jelas dengan negara-negara bekas USSR: sehingga tahun 1990, pertukaran data saintifik adalah terhad, dan kementerian kesihatan kami berbaris seluruh sistem berdasarkan pemerintahan sains Soviet. Hari ini, apabila pertukaran maklumat menjadi mungkin, meninggalkan banyak pendanaan yang dikehendaki dalam bidang perubatan. Pada masa yang sama, dalam perkara ubat berasaskan bukti di Rusia, semuanya cukup baik dengan kardiologi (ini disebabkan oleh Yevgeny Ivanovich Chazov) dan dengan endokrinologi - Ivan Ivanovich Dedov dan Galina Afanasyevna Melnichenko berjaya menggalakkan kaedah diagnosis dan rawatan moden.

Sekitar 20% doktor Rusia mengikuti prinsip ubat berasaskan bukti, dan ini adalah angka yang sangat optimistik.

Malangnya, terdapat beberapa pulau seperti itu, dan sebahagian besar perubatan Rusia tidak berasaskan bukti. Prinsip ubat-ubatan berasaskan bukti diikuti oleh sekitar 20% doktor di Rusia, dan ini adalah angka yang sangat optimis (tentu saja, kita bercakap tentang bandar-bandar besar, dan di wilayah-wilayah angka yang jauh lebih rendah). Agar kita semua menjadi tenang untuk penjagaan kesihatan dalam negeri, angka ini sekurang-kurangnya 75%. Akar masalah perlu dicari dalam sistem pendidikan perubatan. Jika sebelum tahun ketiga di sekolah perubatan, perkara-perkara yang agak baik, kerana disiplin umum (anatomi, fisiologi, patofisiologi) dikaji, maka masalah bermula - terutamanya kerana pelajar tidak diajar untuk mengumpulkan dan menganalisis maklumat. Sekiranya doktor moden tidak mempunyai pengetahuan statistik secara umum dan tidak menyelidiki statistik perubatan tertentu, sukar untuk dia menilai kualiti dan hasil penyelidikan moden.

Itulah sebabnya, walaupun seorang menteri kesihatan super muncul di negara yang akan melakukan segala-galanya yang betul, penambahbaikan yang ketara dalam gambaran keseluruhan hanya boleh dijangkakan dalam kira-kira tiga puluh tahun. Lagipun, jika hari ini untuk benar-benar mengubah sistem pendidikan perubatan, perlu ada bilangan graduan berkelayakan institusi perubatan yang mencukupi. Di samping itu, adalah perlu untuk menyemak semula sistem pendidikan pascasiswazah sepenuhnya. Sudah tentu, anda boleh membuat doktor pergi ke persidangan antarabangsa, anda boleh menganjurkan kelas tuan doktor terkenal, tetapi sehingga setiap doktor memahami apa dan mengapa dia tidak, tiada apa yang akan berubah.

Terdapat contoh yang sangat mudah. Sesetengah ubat yang ditetapkan untuk penyakit jantung koronari tidak menjejaskan kesejahteraan umum pesakit, tetapi mengurangkan risiko infarksi miokardium. Doktor-doktor yang mahir dalam menilai ubat berasaskan bukti tidak dapat melihat hasilnya apabila menetapkan ubat tertentu, tetapi memahami bahawa hasil ini ada di sana, kerana beberapa kajian saintifik jelas menunjukkan ini.

Mengapa Doktor Menetapkan Dadah Tidak Efektif

Di Rusia, terdapat keadaan khusus dengan pengesahan ubat-ubatan. Sesiapa pun, walaupun ubat-ubatan jenama yang paling berkesan yang telah menjalani pelbagai jenis kajian rawak dan disahkan di peringkat antarabangsa, perlu menjalani pensijilan Rusia sebelum memasuki pasaran Rusia. Tidak ada sebab yang penting untuk ini, dan sekarang persoalannya adalah untuk menghapuskan keadaan ini, tetapi setakat ini semuanya berada di peringkat perbincangan.

Bagi ubat-ubatan Rusia, mereka tidak lulus pensijilan antarabangsa, kerana tidak ada tugas untuk membawa mereka ke pasaran dunia. Dengan undang-undang kita sendiri, silauan berganda atau kajian rawak adalah pilihan. Oleh itu, ubat-ubatan seperti "Arbidol", "Kagocel" atau "Amixin" dihasilkan sepenuhnya secara sah dan secara meluas ditetapkan oleh doktor, walaupun tiada bukti kegunaan mereka telah dijumpai dalam pengajian yang relevan. Ubat-ubatan ini mengambil tempat pertama dalam statistik ubat-ubatan terlaris di Rusia. Di samping itu, terdapat pelbagai homeopati yang tidak dapat difikirkan di atas, seperti "Canephron" berdasarkan rumput centaury dan serbuk lovage atau Actovegin, bahan aktif yang merupakan ekstrak dari darah anak lembu. Sebaliknya, di Amerika Syarikat, ubat terlaris adalah statin, ubat-ubatan serius yang menyelamatkan orang dari infark miokard dan strok dan memanjangkan nyawa mereka.

Bagaimana untuk memeriksa sama ada preskripsi adalah berdasarkan prinsip ubat berasaskan bukti

Undang-undang "Berdasarkan perlindungan kesihatan awam di Persekutuan Rusia" dengan jelas menyatakan bahawa pesakit membuat keputusan akhir mengenai rawatan. Jika doktor menetapkan "Arbidol" dan pesakit percaya bahawa alat ini tidak berkesan, dia tidak mungkin menggunakannya. Benar, undang-undang yang sama mewajibkan doktor untuk alasan yang munasabah membenarkan pelantikan tertentu kepada pesakit. Malangnya, undang-undang ini tidak selalu dihormati, seperti banyak undang-undang yang baik.

Bagi pesakit yang tidak berpengalaman, mencari klinik atau doktor di Rusia yang mengikuti prinsip ubat berasaskan bukti tidak mudah - sama seperti tidak mudah untuk mengetahui preskripsi doktor. Bagaimana untuk menentukan sama ada pelantikan ini adalah mencukupi? Pertama sekali, seseorang tidak boleh meragui diagnosis doktor - pastinya, jika diagnosis ini diiktiraf oleh ubat moden. Sekiranya anda didiagnosis dengan dystonia atau dysbiosis vaskular, maka anda harus mencari pendapat pakar kedua. Walau bagaimanapun, walaupun doktor membuat, secara bersyarat, diagnosis tidak wujud, ini tidak bermakna anda harus segera lari dari doktor tersebut.

Dalam sesetengah kes, doktor, menggunakan istilah yang tidak betul di atas, boleh menjelaskan kepada pesakit apa yang sebenarnya berlaku kepadanya. Jika doktor membuat anda diagnosis dystonia vegetatif dan pada masa yang sama memberitahu anda bahawa ia tidak akan menyakitkan untuk berunding dengan ahli psikoterapi, ini adalah pakar yang biasa, dan jika anda diresepkan ubat yang boleh dipersoalkan untuk mendapatkan diagnosis yang sama, maka itu adalah sebab untuk berfikir secara serius tentang menukar doktor.

Sekiranya diagnosisnya umumnya mencukupi, perhatian harus dibayar kepada apa yang rawatannya terdiri dan apakah keberkesanan ubat-ubatan yang ditetapkan terbukti dengan penyelidikan saintifik. Pesakit yang berbahasa Inggeris akan mendapat manfaat daripada memeriksa mana-mana ubat yang ditetapkan di laman web FDA, dan jika tidak ada, sama ada perlu menggunakan alat ini adalah soalan besar.

Apa yang perlu dipertimbangkan kepada pesakit di peringkat diagnosis penyakit ini?

Untuk penggunaan preskripsi perubatan yang mencukupi, adalah penting untuk mengetahui satu perkara lagi: dalam kes-kes dengan beberapa penyakit, sudah cukup untuk doktor membuat diagnosis untuk bertindak menurut algoritma tertentu, dan aduan pesakit berikutnya tidak lagi menjadi penting kepadanya (namun pakar yang baik akan cuba mendengarnya dengan pemahaman). Rundingan empat puluh minit tidak selalu diperlukan untuk mendiagnosis bronkitis. Тем не менее в подобных случаях пациенты часто думают, что доктора ими пренебрегают и не оказывают им должного внимания. Особенно часто такое недопонимание случается в государственных клиниках, где врачи ограничены временем приёма.

На этапе постановки диагноза немаловажна последовательность диагностических тестов. Классический пример - назначение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при любых жалобах на боль в голове. Dalam struktur kaedah kerja dengan pesakit yang sakit kepala, MRI mengambil tempat ke-25, oleh itu doktor, yang tanpa alasan menetapkan kaedah diagnostik ini, kemungkinan besar tidak cukup memenuhi syarat. Pada masa yang sama di sini, seperti di tempat lain, terdapat pengecualian: contohnya, pesakit datang ke penerimaan dengan sakit kepala, doktor melihat kehilangan neurologinya, disyaki tumor otak dan, berdasarkan hasil pemeriksaan, dilantik MRI. Dalam kes ini, campur tangan perubatan agak mencukupi.

Dalam perubatan Rusia, kaedah diagnostik yang jauh lebih terdesak adalah perkara biasa. Kadang-kadang doktor yang sangat serius menggunakan pelbagai bida medis, seperti diagnosis Voll berdasarkan hasil mengukur ketahanan listrik kulit pada jari dan jari kaki. Dari sudut pandangan ubat berasaskan bukti moden, kaedah ini tidak mempunyai keupayaan diagnostik, dan ia tidak mempunyai data yang stabil dari kajian klinikal. Oleh itu, kaedah Voll, yang tidak mempunyai asas saintifik, tidak diiktiraf oleh komuniti saintifik, dan lebih baik untuk melarikan diri dari pertengkaran tersebut.

Untuk menilai kemungkinan membuat pemeriksaan tertentu, terdapat satu pertanyaan mudah yang boleh ditanya oleh doktor sendiri, dan pesakit, masing-masing, doktor: "Apa yang akan saya lakukan jika hasil itu positif, dan apa yang akan saya lakukan jika hasilnya negatif ? " Jika jawapan kepada dua soalan ini sama, maka kajian ini tidak diperlukan.

Foto: 1, 2, 3, 4, 5 via Shutterstock